小径線維ニューロパチー スクリーニングリスト
Small Fibre Neuropathy Screening List (SFNSL)

  性別:      男性     女性   年齢:  
       


下記はお持ちの可能性のある症状についての質問です。それぞれの質問でもっとも当てはまると思うものをお選びください。現在どの症状もお持ちでないとしても、それぞれの質問にお答えください。この質問表の目的はあなたが症状をどのようにお感じになっておられるかを見つけ出すものです。正解、不正解といったものはありません。重要なのは、あなたがお感じになるままにお答えいただくことです。


あなたが以下の症状にどのくらいの頻度で困っているか教えてください
 

1. 腕がいたむ

 

全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
2. 動悸を感じる
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
3. 便通に問題がある
 

全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある

4. 排尿に問題がある(残尿感,尿失禁など)
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
5. 食べ物がつかえる感じがする
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
6. 筋肉が痙攣する
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
7. 手足は以前より冷たく感じる
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある
8. 胸が痛い
  全くない          時々ある          変動する          よくある         常にある


あなたの以下の症状がどれほど重いのか教えてください。
 

9. 喉に食べ物がつかえる感じがする
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
10. 夜寝るときに足に布団をかけていられない
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
11. 排尿に問題がある(残尿感,尿失禁など)
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
12. 目が乾く
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
13. 目がかすむ
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
14. 起き上がるときにふらつく
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
15. 突然顔が紅潮することがある
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
16. 以前より手足が冷たく感じる
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
17. 腕が痛む
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
18. 足の皮膚の感覚が過敏になっている
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
19. 手にピンや針で刺されたようなチクチクする感覚がある
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい
20. 足にピンや針で刺されたようなチクチクする感覚がある
  全くない          わずかにある        変動する          中程度ある         ひどい
21. 胸が痛い
  全くない         わずかにある         変動する          中程度ある         ひどい

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参考文献:

Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Repir Med 2011;105:95-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889323