Questionnaire sur les neuropathies des petites fibres
Small Fibre Neuropathy Screening List (SFNSL)

  Sexe:masculin   féminin Âge (en années):  
       

Vous trouverez ci-dessous un certain nombre de questions concernant de possibles symptômes. Regardez s’il vous plait la réponse à chacune des questions qui pourraient s’appliquer à vous. Répondez s’il vous plait à chacune de ces questions même si vous n’avez aucun symptôme en ce moment. Le but de ce questionnaire est d’analyser comment vous ressentez vos symptômes. Il n’y a pas de réponse correcte ou incorrecte. L’important est que vous répondiez de façon honnête.


Partie 1
Ces questions visent à déterminer la fréquence chez vous des symptômes suivants!
 
1. J’ai des douleurs dans les bras

 

 jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
2. J’ai des palpitations
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
3. J’ai des problèmes de transit intestinal
 

jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
4. J’ai des difficultés à uriner (soit à vider ma vessie soit à me retenir d’uriner)
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
5. J’ai des difficultés à avaler la nourriture
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
6. J’ai des crampes musculaires
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
7. J’ai plus froid que d’habitude aux pieds et/ou aux mains
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours
8. J’ai des douleurs dans la poitrine
  jamais          parfois          ça varie          souvent         toujours


Partie 2
Ces questions visent à préciser la sévérité de vos symptômes!
 
9. Lorsque j’avale, j’ai l’impression que la nourriture reste bloquée dans ma gorge
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
10. La nuit je ne supporte pas le contact des draps sur mes jambes
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
11. J’ai des difficultés à uriner (soit à vider ma vessie soit à me retenir d’uriner)
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
12. J’ai les yeux secs
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
13. J’ai une vision floue
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
14. J’ai des vertiges en me levant
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
15. J’ai des bouffées de chaleur
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
16. J’ai plus froid que d’habitude aux pieds et/ou aux mains
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
17. J’ai des douleurs dans les bras
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
18. La peau de mes jambes est hypersensible
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
19. J’ai des picotements dans les mains
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement
20. J’ai des picotements dans les jambes
  jamais          légèrement        ça varie          modérément         gravement
21. J’ai des douleurs dans la poitrine
  jamais         légèrement         ça varie          modérément         gravement

Quand vous avez répondu à toutes les questions, appuyez sur le bouton >> 
 

 

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Reference:

Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Repir Med 2011;105:95-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889323