Småfiber-neuropati screeningsliste
Small Fibre Neuropathy Screening List (SFNSL)

  Køn:mand kvinde       Alder (år):  
       

Nedenfor ses et antal spørgsmål om mulige gener. For hvert spørgsmål sæt venligst kryds i det svar, der er relevant for dig. Svar venligst på alle spørgsmål også selvom du ikke har nogen gener for tiden. Formålet med dette spørgeskema er at undersøge, hvordan du oplever dine gener.
Der er ikke nogen rigtige eller forkerte svar. Det er vigtigt, at du er ærlig.
 


Del 1
Disse spørgsmål er rettet mod hvor hyppigt du oplever følgende symptomer:
 
1. Jeg har smerter i armene

 

 aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
2. Jeg har hjertebanken
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
3. Jeg har ubehag i maven med oppustethed og luft
 

aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
4. Jeg har vandladningsproblemer (kan ikke tømme blæren eller kan ikke holde på vandet)
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
5. Jeg har problemer med at synke min mad
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
6. Jeg lider af muskelkramper
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
7. Mine fødder og/eller hænder er koldere end sædvanligt
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid
8. Jeg har brystsmerter
  aldrig          sjældent          af og til          ofte         altid


Del 2
Disse spørgsmål er rettet mod hvor alvorlige dine symptomer er
 
9. Jeg har fornemmelse af at mad sidder fast i halsen
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
10. Om natten fjerner jeg sengetøjet fra mine ben
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
11. Jeg har vandladningsproblemer (kan ikke tømme blæren eller kan ikke holde på vandet)
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
12. Jeg har tørre øjne
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
13. Jeg har sløret syn
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
14. Jeg er svimmel, når jeg rejser mig op
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
15. Jeg har pludselige hedeture/svedudbrud
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
16. Mine fødder og/eller hænder er koldere end sædvanligt
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
17. Jeg har smerter i armene
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
18. Huden på mine ben er meget følsom
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
19. Jeg har en prikkende fornemmelse i mine hænder (prikken som med nåle)
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt
20. Jeg har en prikkende fornemmelse i mine ben (prikken som med nåle)
  slet ikke          let        af og til          moderat         alvorligt
21. Jeg har brystsmerter
  slet ikke         let         af og til          moderat         alvorligt

Når du har besvaret alle spørgsmålene tryk på indsend knappen >>  
 

 

© ild care foundation; brug er kun tilladt efter godkendelse fra the ild care foundation: info@ildcare.nl
 
HTML & scripting by Gosker Digital Solutions


Referencer:

Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Repir Med 2011;105:95-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889323