Fragebogen zur Erfassung von Beschwerden
bei Neuropathie dünner Fasern
(Small Fiber Neuropathy Screening List: SFNSL)
  weiblich:männlich   weiblich Alter:  
       

Die Fragen beziehen sich auf möglicherweise auftretende Beschwerden.

Der Fragebogen besteht aus zwei Teilen. Der erste Teil befasst sich mit Fragen zur Häufigkeit der Beschwerden, der zweite Teil befasst sich mit Fragen zur Stärke der Beschwerden.

Bitte beantworten Sie jede Frage, auch wenn Sie die Beschwerden nicht haben. Der Zweck dieses Fragebogens ist es zu erfahren, wie Sie mögliche Beschwerden erleben. Es gibt daher keine richtigen oder falschen Antworten.


Teil 1. Häufigkeit der Beschwerden
Bitte beachten Sie, dass sich diese Fragen auf die Häufigkeit Ihrer Beschwerden beziehen!
 
1. Ich habe Schmerzen in den Armen

 

 nie          manchmal          schwankend          oft         immer
2. Ich habe Herzklopfen
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer
3. Ich habe Probleme beim Stuhlgang
 

nie          manchmal          schwankend          oft         immer
4. Ich habe Probleme beim Wasserlassen
(Ich kann die Harnblase nicht ganz entleeren bzw. mein Wasser nicht halten)
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer
5. Ich habe Probleme beim Schlucken von Speisen
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer
6. Ich habe Muskelkrämpfe
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer
7. Meine Hände und / oder Füße sind kälter, als ich es gewohnt bin
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer
8. Ich habe Schmerzen in der Brust
  nie          manchmal          schwankend          oft         immer


Teil 2. Intensität der Beschwerden
Bitte beachten Sie, dass sich diese Fragen auf die Stärke ihrer Beschwerden beziehen!
 
9. Ich habe das Gefühl, dass Speisen nach dem Schlucken im Hals stecken bleiben
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
10. Ich werfe nachts die Bettdecke von meinen Beinen
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
11. Ich habe Probleme beim Wasserlassen
(ich kann die Harnblase nicht ganz entleeren bzw. mein Wasser nicht halten)
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
12. Ich habe trockene Augen
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
13. Ich sehe verschwommen
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
14. Mir wird schwindelig beim Aufstehen
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
15. Mir steigt die Hitze plötzlich in den Kopf
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
16. Meine Hände und / oder Füße sind kälter, als ich es gewohnt bin
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
17. Ich habe Schmerzen in den Armen
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
18. Die Haut an meinen Beinen ist überempfindlich
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
19. Meine Hände kribbeln
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
20. Meine Beine prickeln
  gar nicht          ein wenig        unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig
21. Ich habe Schmerzen in der Brust
  gar nicht         ein wenig         unterschiedlich          mittelgradig         schwergradig

Wenn Sie alle Fragen beantwortet haben, klicken Sie zum Absenden auf die Schaltfläche
 



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Referenzes:

Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Repir Med 2011;105:95-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889323